Абавязковае медыцынскае страхаванне - гэта... Страхавыя ўзносы на абавязковае медыцынскае страхаванне

Абавязковае сацыяльнае, пенсійнае і медыцынскае страхаванне – элементы дзяржаўнай праграмы, накіраванай на падтрымку насельніцтва. Яна ўключае ў сябе комплекс арганізацыйных, прававых і эканамічных мер. Разгледзім далей, што сабой уяўляе федэральнае абавязковае медыцынскае страхаванне.

Тэрміналогія

Абавязковае медыцынскае страхаванне – гэта сістэма юрыдычных і арганізацыйна-эканамічных мерапрыемстваў, накіраваных на забеспячэнне гарантый бясплатнага аказання дапамогі грамадзянам пры наступе адпаведных абставінаў. Фінансаванне ажыццяўляецца за кошт сродкаў ФОМС ў рамках тэрытарыяльнай небудзь базавай дзяржпраграмы. Асноўны нарматыўны акт, які рэгламентуе абавязковае медыцынскае страхаванне, - ФЗ № 326. У ім вызначаны ключавыя паняцці. У прыватнасці, нарматыўны акт вызначае суб'екта і аб'екта ОМС, рызыка і забеспячэнне, ўтрыманне тэрытарыяльнай і базавай праграмы, у адпаведнасці з якімі праводзіцца абавязковае медыцынскае страхаванне. ФЗ № 326 фармулюе таксама абавязкі і правы асобаў, якія складалі дамову, іх адказнасць.

Актуальнасць праблемы

Да 2011 г. існавала пэўная мадэль ОМС. Аднак, як паказала практыка, яна была вельмі неэфектыўнай. Асноўнай прычынай гэтага было адсутнасць належных умоў, у рамках якіх цэнтрам сістэмы выступалі б пацыент і яго патрэбы. Да 2011 г. магчымасць выбраць арганізацыю, якая ажыццяўляе абавязковае медыцынскае страхаванне ў Маскве ці іншым іншым горадзе, была і ў грамадзяніна, і ў яго працадаўцы або выканаўчага органа. На практыцы такое становішча абумовіла фактычнае адхіленне насельніцтва ад удзелу ў вызначэнні кампаніі ОМС. Акрамя гэтага, адносіны ўнутры сістэмы будаваліся па спецыфічнага прынцыпе. У прыватнасці, паліклінікі і бальніцы атрымлівалі сродкі ад такіх арганізацый не ў якасці кампенсацыі выдаткаў на праведзенае лячэнне, а на прадастаўленне дапамогі пацыентам. Па сутнасці, такім чынам медустановам вылучаўся пэўны бюджэт. Фонд абавязковага медыцынскага страхавання не аказваў стымулюючага ўздзеяння на бальніцы і паліклінікі. Адпаведна, апошнія не былі зацікаўлены ў павышэнні якасці паслуг.

Больш:

Разлік і аплата бальнічнага ліста

Аплата бальнічнага ліста прадугледжана заканадаўствам РФ, у прыватнасці ГК і ФЗ № 255. Акрамя гэтага, некаторыя нормы рэгулююцца палажэннямі ГК РФ. Любы супрацоўнік пры ўзнікненні ў яго пэўнага хваробы павінен звярнуцца ў лячэбную ўстанову, лекар яко...

Атэстацыя работнікаў на адпаведнасць пасады: мэты, парадак правядзення, вынік

Працадаўцы ўспрымаюць парадак атэстацыі работнікаў як фармальнасць. Нарматыўных дакументаў, прызначаных для камерцыйных арганізацый, якія не выпускалася. Атэстацыя патрабуецца толькі для супрацоўнікаў арганізацый пазначаных у законах сфер дзейнасці, ...

Рэгістрацыя МС: парадак, узор заявы, пасведчанне

Кожны чалавек, які набыў аўтамабіль, павінен заняцца яго пастаноўкай на ўлік у ДІБДР. Гэта неабходна пры набыцці новай або падтрыманай машыны, а таксама не мае значэння, ці з'яўляецца прадавец фізічнай асобай або юрыдычнай асобай. Рэгістрацыя МС ажыц...

Сучасная сітуацыя

У цяперашні час абавязковае медыцынскае страхаванне – гэта праграма, разлічаная на фінансаванне паслуг, а не медустановы як такога. Паказаны вышэй нарматыўны акт спрыяе істотнага пашырэння магчымасцяў грамадзян. Так, чалавек можа выбраць і страхавую кампанію, і медустанову, і доктара. Пры гэтым лячэбнае ўстанова, якое ўключана ў рэестр і заключыла дагавор на аказанне адпаведных паслуг па праграме, не мае права адмовіць грамадзяніну ў дапамозе.

Ключавыя напрамкі

Адным з асноўных аспектаў у разгляданай сферы выступае парадак, у адпаведнасці з якім фінансуецца абавязковае медыцынскае страхаванне. Закон № 326 рэгулюе наступныя напрамкі:

1. Правілы фарміравання сродкаў.
2. Велічыня страхавога ўзносу для непрацуючых грамадзян.
3. Тэрміны, парадак, перыяд выплаты сум.
4. Адказнасць за парушэнні пры адлічэнні ўзносаў.
5. Правілы ўстанаўлення тарыфаў на кампенсацыю меддапамогі пры ОМС.

На працягу 2011-2012 г. страхавыя ўзносы на абавязковае медыцынскае страхаванне былі павялічаны на 2%. Гэта дазволіла накіраваць у сферу аховы здароўя дадаткова каля 460 млрд р.

Тарыфы

Залічэнне страхавых узносаў на ОМС ў бюджэт ФФОМС КБК – працэдура, якую павінны прайсці ўсе працадаўцы. Іх велічыня залежыць ад рэжыму падаткаабкладання і віду дзейнасці прадпрыемства. Акрамя гэтага, тарыф разлічваецца з улікам катэгорыі плацельшчыка. Арганізацыя можа налічваць ўзносы па агульнаму правілу або выкарыстоўваць паніжаныя стаўкі. Таксама мае значэнне катэгорыя супрацоўніка, у чыю карысць ажыццяўляюцца выплаты.

У 2016 г. тарыф для ІП з работнікамі і арганізацый у ФОМС – 5.1%. Ільготамі карыстаюцца: інваліды любой групы (2,9%), арганізацыі грамадскага тыпу (2,9%), установы, якія забяспечваюць бязвыплатную дапамогу (2,9%), арганізацыі, статутны капітал якіх – ўклады (2,4%).

Асноўныя прынцыпы

які Рэгламентуе абавязковае медыцынскае страхаванне Закон №326 замацоўвае наступныя палажэнні:

1. Усеагульны характар ОМС.
2. Забеспячэнне дзяржгарантыі абароны асоб ад рызык.
3. Аўтаномнасць фінансавання сістэмы ОМС.

Прынцыпы, па якіх ажыццяўляецца абавязковае медыцынскае страхаванне, - гэта:

1. Забеспячэнне за кошт ФОМС гарантый бясплатнага аказання дапамогі суб'екту пры наступе адпаведных абставінаў.
2. Стабільнасць фінансавай сістэмы. Устойлівасць забяспечваецца на падставе эквівалентнасці страхавой падтрымкі сродкамі ОМС.
3. Абавязковасць адлічэнняў плацяжоў у памерах, устаноўленых у нарматыўных актах.
4. Дзяржгарантыі захавання інтарэсаў застрахаваных грамадзян на выкананне абавязацельстваў у рамках асноўнай праграмы ОМС па-за залежнасці ад фінансавага стану страхоўшчыка.
5. Фарміраванне ўмоў для забеспячэння якасці і даступнасці меддапамогі.
6. Парытэтнасць прадстаўніцтва ўдзельнікаў і суб'ектаў ОМС ў органах кіравання.

Спецыфіка праведзеных рэформаў

Змена сістэмы ОМС выступае ў якасці складовага элемента маштабных пераўтварэнняў сферы аховы здароўя ў РФ. Эксперты мяркуюць, што прынятыя нарматыўныя акты будуць спрыяць эфектыўнаму развіццю ўсёй сістэмы. Пры гэтым у цэнтры ўвагі адказных асоб павінна быць выключна здароўе грамадзяніна. Менавіта яму вырашаць, да якога спецыяліста, у якую ўстанову звяртацца. Выбар чалавека не павінен абмяжоўвацца паліклінікамі і бальніцамі рэгіёну пражывання або рэгістрацыі.

Суб'екты

Да гэтай катэгорыі адносяць:

1. Застрахаваных асоб:

• якія працуюць па грамадзянска-прававому і працоўнаму дагаворах, прадметам якіх выступае выкананне работы ці аказанне паслугі, а таксама па ліцэнзійнай і аўтарскім дамове;
• самазанятасці грамадзян (ІП, прыватны асобы).

2. Страхавальнікаў:

• асоб, якія ажыццяўляюць выплаты і іншыя ўзнагароды грамадзянам (арганізацыі, ІП);
• індывідуальных прадпрымальнікаў.

3. Федэральны фонд, які выступае ў якасці страхоўшчыка. Ён уяўляе сабой некамерцыйную арганізацыю, сфармаваную для рэалізацыі дзяржпалітыкі ў сферы ОМС.

Удзельнікі

У сістэме ОМС прысутнічаюць:

1. Тэрытарыяльныя фонды. Яны прадстаўлены ў якасці некамерцыйных арганізацый, сфармаваных рэгіёнамі для рэалізацыі дзяржпалітыкі ў сферы ОМС на тэрыторыях суб'ектаў РФ. Гэтыя структуры ажыццяўляюць пэўныя паўнамоцтвы страхавальнікаў ў частцы выканання тэрытарыяльных праграм абавязковага медстрахования.
2. Медустановы. Да іх адносяць арганізацыі, унесеныя ў рэестр ОМС і якія маюць права ажыццяўляць дзейнасць у сферы аховы здароўя і абавязковага медстрахования. Яны могуць утварацца індывідуальнымі прадпрымальнікамі або з'яўляцца арганізацыяй любой прававой формы, дазволенай нарматыўнымі актамі.
3. Медыцынскія страхавыя кампаніі. Яны ажыццяўляюць сваю дзейнасць у сферы ОМС на падставе ліцэнзіі, прадстаўленай ўпаўнаважаным наглядным органам. Страхавыя медорганизации рэалізуюць пэўныя паўнамоцтвы страхавальнікаў па ФЗ № 326 і дамовы аб фінансаванні ОМС, які заключаецца ёю з тэрытарыяльным фондам.

Рэестр

Як вышэй было сказана, у яго ўключаюцца медорганизации. У рэестры прысутнічаюць іх:

1. Назвы.
2. Пералік паслуг, якія прадастаўляюцца ў рамках тэрытарыяльных праграм ОМС.
3. Адрасы.

Тэрытарыяльны фонд вядзе рэестр і размяшчае яго ў абавязковым парадку на афіцыйным сайце. Дапускаецца дадатковая публікацыя звестак іншымі спосабамі.

Распрацоўка праграм

У адпаведнасці з нарматыўным актам № 326 былі сфармаваныя базавую і тэрытарыяльныя напрамкі ОМС. У гл. 7 названага дакумента прыведзены пералікі відаў паслуг, якія ўключаюцца ў кожную праграму. З 2013 г. у базавую кірунак ўваходзіць хуткая меддапамогу, а з 2015 г. – высокатэхналагічная. Праграмы зацвярджаюцца на рэгіянальным і федэральнай узроўнях. Базавую кірунак распаўсюджваецца на ўсю краіну, а тэрытарыяльнае дзейнічае ў межах суб'екта. Рэгіёны атрымалі права дадаваць у асноўную праграму страхавыя выпадкі і віды дапамогі, не ўключаныя ў ОМС. Пры гэтым яны фінансуюць іх аказанне самастойна.

Абавязковае медыцынскае страхаванне: поліс

Масква была першым горадам у краіне, дзе ўводзіліся гэтыя дакументы. Па ходу рэалізацыі праграмы ОМС яны сталі прадастаўляцца грамадзянам і ў іншых населеных пунктах. Да 2011 г поліс ОМС не быў адзіным для ўсіх. У кожнай кампаніі друкаваліся уласныя бланкі. Яны падлягалі замене па заканчэнні тэрміну дзеяння. Калі грамадзян мяняў месца працы, яму трэба было здаць свой поліс наймальніку. Новы дакумент яму выдаваўся іншым працадаўцам. Гэтая працэдура займала пэўны час, на працягу якога звольніўся чалавек не мог атрымаць медыцынскую дапамогу. Калі ж грамадзянін станавіўся непрацуючым, яму неабходна было атрымаць поліс у арганізацыі, страховавшей непрацаўладкаваных асоб па выніках конкурсу. У цяперашні жа час дакумент выдаецца ўсім грамадзянам і мае адзіную форму для ўсіх рэгіёнаў. Ён выглядае ў выглядзе пластыкавай карты. На адным баку поліс абавязковага медыцынскага страхавання новага ўзору (дзе нумар з 16 лічбаў) змяшчае чып. На ім запісана інфармацыя аб кампаніі, якая выдала дакумент. Звесткі аб застрахаванай асобе прысутнічаюць на адваротным баку карты. Яны ўключаюць у сябе Імя Па Бацьку, дату нараджэння. На адваротным часткі прысутнічаюць таксама фатаграфія і ўзор подпісу.

Парадак атрымання

Раней грамадзянам выдаваліся рэгіянальныя полісы ОМС. У мэтах рэалізацыі дзяржпраграмы праводзілася паступовая іх замена. ПОМС выступае ў якасці дакумента, які пацвярджае права грамадзяніна атрымаць бясплатную меддапамогу на ўсёй тэрыторыі РФ у аб'ёме, прадугледжаным у базавай праграме. Для яго атрымання чалавек асабіста альбо праз свайго прадстаўніка падае заяву. Гэта можна зрабіць непасрэдна ў саму страхавую медорганизацию або ў ТФОМС. У дзень прыняцця заявы грамадзяніну выдаецца часовае пасведчанне. Яно замяняеполіс, які будзе выдадзены. Па заканчэнні, як правіла, 2 тыдняў грамадзянін атрымлівае электронны дакумент. Пластыкавы поліс дзейнічае бестэрмінова. Замена дакумента магчымая ў выпадках:

1. Страты/псуты/зносу.
2. Змены Ф. В. а.

Пры змене месца пражывання/прапіскі, статусу грамадзяніна (які працуе або беспрацоўны) замена ПОМС не прадугледжана.

Тэрміны разліку за прадастаўленыя паслугі

У рамках дзяржпраграмы ОМС жорстка рэгламентуюцца нормы, якія тычацца перыяду кампенсацыі дапамогі, аказанай пацыентам. У медустаноў цяпер ёсць гарантыя аплаты прадастаўленых паслуг іншагародняму грамадзяніну. Гэта, у сваю чаргу, павышае зацікаўленасць лячэбных устаноў у аказанні людзям дапамогі. Пры затрымцы аплаты страхавая медорганизация з уласных сродкаў выплачвае установе пені. Яе памер разлічваецца па стаўцы рэфінансавання ЦБ (1/300), якая дзейнічала на дату адукацыі пратэрміноўкі. Падлік ажыццяўляецца з неперечисленных сум штодня.

Абавязковае медыцынскае страхаванне ў Маскве: рэйтынг кампаній

Пералік арганізацый, якія працуюць у рамках праграмы ОМС, складаецца па пэўных паказчыках:

1. Колькасць пунктаў прадастаўлення ПОМС.
2. Рэжым працы.
3. Наяўнасць інфармацыі аб правах грамадзян.

Як адзначаюць эксперты, узровень фінансавай надзейнасці не мае істотнага значэння пры складанні рэйтынгу. Гэта абумоўліваецца тым, спыненне дзейнасці арганізацыі асабліва не адаб'ецца на грамадзянах. Адзінае, што ім прыйдзецца зрабіць, - гэта памяняць поліс. Найбольш папулярнымі арганізацыямі ў сталіцы лічацца:

1. "РЕСО-МЁД". Гэтая кампанія мае 37 офісаў, у якіх ажыццяўляецца афармленне ПОМС. Іх графік працы розны, некаторыя з іх дзейнічаюць кругласутачна і ў выхадныя дні. За 9 мес. 2012 г. паступіла больш за 200 тыс. зваротаў, з якіх было 43 абгрунтаваных скаргаў. У кампаніі прадастаўляецца інфармацыя аб парадку аспрэчвання бяздзейнасці/дзеянняў супрацоўнікаў, якасна аформлены пералік медорганизаций ОМС.
2. МСК "МЕДСТРАХ". Гэтая кампанія валодае 4 пунктамі выдачы ПОМС. Цэнтральнае прадстаўніцтва працуе кругласутачна. У кампаніі прадугледжаны прыём заяў у электронным выглядзе, а таксама платная дастаўка дакументаў. Арганізацыя займаецца выключна медстрахованием.
3. "Падрабязней-М". Арганізацыя мае 4 пункты выдачы ПОМС. Кампанія прадастаўляе грамадзянам паслугі па абароне іх інтарэсаў у судзе. У арганізацыі заключаны дагаворы больш чым з 4.5 млн кліентаў.

Пытанні на абмеркаванні

Акрамя адзінага поліса ОМС, прапануецца ўвесці замест звычайных папяровых медкарт (гісторый хваробы) электронныя. Гэта тлумачыцца тым, што пры прыёме іншагародняга грамадзяніна лекару неабходна ведаць аб захворваннях і станах пацыента. Грамадзяне, як правіла, не возяць з сабой медкарце. Пры наяўнасці электроннай гісторыі хваробы, запісанай у адзінай базе, любы спецыяліст у любым горадзе мог бы хутка атрымаць усе неабходныя звесткі. Разам з гэтым у шэрагу еўрапейскіх дзяржаў выкарыстанне такіх электронных гісторый хваробы ў глабальнай сеткі не дапускаецца. Гэта тлумачыцца ненадзейнасьць сістэм абароны персанальных звестак.

Заключэнне

Абавязковае медыцынскае страхаванне – гэта істотны крок дзяржавы наперад у вырашэнні пытання аб аказанні рознай дапамогі насельніцтву. Распрацаваныя праграмы ўключаюць у сябе ўвесь неабходны аб'ём паслуг, якія можа атрымаць чалавек бясплатна. Забеспячэнне насельніцтва даступнай дапамогай ажыццяўляецца за кошт крыніцы фінансавання, гарантаванага дзяржавай. Закон, які рэгламентуе сферу абавязковага медстрахования, быў прыняты параўнальна нядаўна. Аднак за час дзеяння гэтага нарматыўнага акта многія людзі змаглі атрымаць неадкладную, экстранную і планавую дапамогу. Ім былі аказаны паслугі, якімі раней гэтыя людзі скарыстацца не маглі. Дзеючы закон № 326 распаўсюджваецца на ўсіх грамадзян, якія жывуць на тэрыторыі краіны. Мэта нарматыўнага акта ў першую чаргу складаецца ва ўзмацненні гарантый канстытуцыйнага права грамадзяніна на бясплатную меддапамогу. Рэалізацыя яго палажэнняў спрыяе паступовага павелічэння фінансавання сферы аховы здароўя. Гэта, у сваю чаргу, мяркуе збалансаванасць дзяржгарантыі на бясплатную медыцынскую дапамогу грамадзянам з абавязацельствамі дзяржавы.

Рэалізацыя палажэнняў нарматыўнага акту спрыяе ўмацаванню матэрыяльна-тэхнічнай базы сферы аховы здароўя. У выніку будзе дасягнута мэта, якая была пастаўлена з самага пачатку, - павысіцца якасць і даступнасць меддапамогі людзям. У законе даволі падрабязна рэгламентаваныя абавязкі і правы ўсіх удзельнікаў і суб'ектаў, правілы, у адпаведнасці з якімі ажыццяўляецца абавязковае медыцынскае страхаванне. Масква была першым горадам, дзе пачаў дзейнічаць усталяваны парадак. Сёння распрацаваная схема дзейнічае на ўсёй тэрыторыі краіны. ФЗ № 326 рэгулюе ўзаемаадносіны ўсіх звёнаў сістэмы, прадугледжвае мадэрнізацыю ОМС і наступнае развіццё ўсёй сферы аховы здароўя.